人事労務解説

（後編です。前回まではこちらからお読みください。）

医療費が高い！そんなときに使える限度額適用認定証とは

前回までに限度額適用認定証の概要と使用する場面についてまとめてきました。
限度額適用認定証を提示した場合の負担額は被保険者の所得区分に応じて段階的に定まります。
ここからは具体的な自己負担限度額や申請する場合の手続きの流れについて解説していきます。

3. 限度額適用認定証の負担額

病院等の窓口で医療費の支払いの際に限度額適用認定証を提示した場合、健康保険の被保険者又はその被扶養者が同一の月に同一の病院から受けた療養の自己負担額を以下の表の自己負担限度額に抑えることができます。

所得区分に応じた自己負担限度額（高額療養費算定基準額）

医療費とは診療費用の総額です。（10割）
多数回該当により同一の世帯で療養のあった月以前の12か月以内に高額療養日の支給が3回以上ある場合に4回目から自己負担限度額（高額療養費算定基準額）の額が引き下げられる。

具体的な例

a href=”https://sharoushi-shoukai.net/column/post220111/” target=”_blank” rel=”noopener”>標準報酬月額53万〜79万円である被保険者が入院し、同一の月の医療費が1,000,000円の場合

①一部負担金の額（限度額適用認定証なしの場合の窓口の一時負担額）
1,000,000（医療費）円×30（自己負担割合）%＝300,000円

②自己負担限度額（高額療養費算定基準額）
167,400円＋（1,000,000（医療費）円－558,000円）×1％＝171,820円
上記の場合は限度額適用認定証を提示することで窓口での負担額を171,820円に抑えることができます。限度額適用認定証を提示しない場合でも高額療養費の申請を行うことで128,180円が払い戻しされます。

4. 限度額適用認定証の申請手順

ここでは協会けんぽの場合の限度額適用認定証の発行までの流れを紹介します。健保組合の場合や国民健康保険の場合では手順が異なる場合があります。

① 健康保険 限度額適用認定 申請書を作成する
→申請書は協会けんぽのホームページからダウンロードできます。
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g2/cat230/r121/

②申請書を協会けんぽの都道府県支部に郵送
→送り先の住所などは保険証に記載があります。

③1週間程度で限度額適用認定証が届く

④病院等の窓口で健康保険証と併せて限度額適用認定証を提示する

⑤負担額が自己負担限度額までとなる

上記のように発行までに1週間程度必要です。入院の予定が前もってわかる場合などは早め に手続きをするようにしましょう。また支払いまでに限度額認定証が間に合わない場合でも後から高額療養費の申請をすることで自己負担限度額を超える部分は払い戻しが行われます。

まとめ

限度額適用認定証を提示することで窓口の自己負担額を抑えることができる場合があります。限度額適用認定証の発行までに1週間程度必要です。使用する予定が前もってわかる場合には早めに申請するようにしましょう。

『著者：社労士カワモリ』

次の記事へ→

労務サポートちゃんねる